Danıştay danistay 2021/2781 E. 2025/2618 K.

T.C.
D A N I Ş T A Y
ONUNCU DAİRE
Esas No : 2021/2781
Karar No : 2025/2618

DAVACI : ... Derneği
VEKİLİ : Av. ...

DAVALILAR : 1- ... Bakanlığı / ANKARA
VEKİLİ : Huk. Müş. Av. ...

2- ... Başkanlığı / ...
VEKİLİ : Av. ...

DAVALI YANINDA MÜDAHİLLER: 1- ... Derneği
2- ...
VEKİLİ : Av. ...
3- ... Derneği
VEKİLİ : Av. ...

DAVANIN_KONUSU : 24/03/2013 tarih ve 28597 sayılı Resmî Gazete'de yayımlanan Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliğinin 4.2.14.B maddesine, 28/04/2021 tarih ve 31468 (Mükerrer) sayılı Resmî Gazete'de yayımlanan Tebliğin 14. maddesi ile eklenen ikinci fıkradaki "en az bir hematoloji veya tıbbi onkoloji uzman hekiminin yer aldığı" ibaresi ile "hematoloji, tıbbi onkoloji, iç hastalıkları veya çocuk hastalıkları uzman hekimleri tarafından" ibaresinin iptali istenilmektedir.

DAVACININ_İDDİALARI : Davacı tarafından, dava konusu değişiklikte yer alan ilaçların reçete edilebilmesi için istenen sağlık kurulunda ve sağlık kurulu raporuna dayalı olarak ilaçları reçete edebilecek uzmanlıklar arasında, mesleki yetkilerine dayalı olarak, bu ilaçlarla hastalıkların tedavisine yönelik işlemleri yürütmekte olan radyasyon onkolojisi uzmanlarına yer verilmemesinin hukuka ve kamu yararına aykırı olduğu, radyasyon onkolojisi anabilim dalında, iyonizan radyasyon kullanılarak yapılan her türlü radyasyonla tedavi işleminin kanser hücreleri ve tümörler üzerindeki etkilerinin incelendiği, radyasyon onkolojisi uzmanının, iyonizan radyasyon kullanarak radyocerrahi ve radyoterapi yöntemleriyle kanser tedavisini yapma hak ve yetkisine sahip olduğu, ayrıca birçok kanser türünde radyoterapi ile eş zamanlı olarak yürütülmesine karar verilen kemoterapi için de rapor düzenleme, reçete etme ve uygulama yetkisine sahip olduğu, kanser tedavisinde hastanın bağışıklık sistemini korumak için gerektiğinde kullanımı şart olan filgrastim, lenograstim, pepgfilgrastim ve lipegfilgrastim etken maddeli ilaçların, dava konusu değişiklikten önce olduğu gibi tedavi protokolünü gösterir sağlık kurulu raporuna dayanılarak uzman hekimlerce reçetelendirilebilmesinin gerektiği, söz konusu sağlık kurulu raporunun çıkartılmasında en az bir hematoloji veya tıbbi onkoloji uzmanı bulunmasının şart koşulmasının, bu hekimlerin bulunmaması veya bu hekimlere ulaşılamaması sebebiyle, anılan ilaçların pek çok yerde uygulanmasını imkânsız hale getirebileceği, kanser hastasının asıl tedavilerinin ve destek tedavilerinin gecikmeksizin uygulanması için anılan ilaçları radyasyon onkologlarının da reçete edebilmesi gerektiği, mevcut sayısal verilere göre, toplam sayıları 950 kişi olan söz konusu uzmanların 1538 hastanede bir hematoloji veya tıbbi onkoloji uzmanı olacak şekilde atanmalarına olanak bulunmadığı, öte yandan, filgrastim, lenograstim, pegfilgrastim ve lipegfilgrastim etken maddeli ilaçların kullanılacağı durumlar ve bu ilaçların etki mekanizmalarına ilişkin olarak radyasyon onkolojisi uzmanı ile dava konusu maddede isimlerine yer verilen uzmanlıklar arasında eğitim bakımından herhangi bir fark olmadığı, bu yönüyle de, dava konusu düzenlemenin, bilimsel bir temelinin bulunmadığı, yaşam ve sağlık hakkının ihlali niteliğinde olduğu, iptaline karar verilmesi gerektiği ileri sürülmektedir.

DAVALILARIN_SAVUNMALARI : Davalı Sağlık Bakanlığı tarafından, dava konusu değişikliğe ilişkin olarak Bakanlığa bağlı Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumunca görüş bildirildiği, Tıpta Uzmanlık Kurulu tarafından onaylanarak ilân edilen çekirdek eğitim müfredatlarına göre söz konusu ilaçların en az bir hematoloji veya tıbbi onkoloji uzman hekiminin yer aldığı en fazla 6 ay süreli sağlık kurulu raporuna dayanılarak hematoloji, tıbbi onkoloji, iç hastalıkları veya çocuk hastalıkları uzman hekimleri tarafından en fazla birer aylık dozlarda reçete edilmesinde, diğer bir ifadeyle aldıkları eğitimin nitelik ve mahiyeti gereği yetkinlikleri olan hekimlerin yetkili kılınmasında bir isabetsizlik bulunmadığı, radyasyon onkolojisi uzmanlık dalına ait çekirdek eğitim müfredatındaki tanıma göre, ışın tedavisi (radyoterapi) yoluyla kanser tedavisi konusunda uzmanlığa ilişkin olan bu ana dalın, tüm yan dal uzmanlık eğitimini kanser tedavisi ve teşhisine hasreden tıbbi onkoloji uzmanları yerine ikamesinin veya bu yan dalla eşdeğer olduğunun düşünülemeyeceği, yan dal uzmanlarının sayıca yetersiz olabileceği dikkate alınarak devam reçetelerinin ana dal uzmanları tarafından yazılmasının Bakanlıklarınca önerildiği ve bu istikamette düzenleme yapıldığı, buna göre, iç hastalıkları uzmanına erişimin çok daha kolay olduğu, davaya konu düzenlemenin üst hukuk normlarına, hukukun genel ilkelerine, yargı kararlarına ve hizmetin gereklerine uygun olduğu, haksız açılan davanın reddi gerektiği savunulmaktadır.
Davalı Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından, Kurumca finansmanı sağlanan ilaçların, raporlama ve reçeteleme kriterleri ile ödeme usul ve esaslarının, 5510 sayılı Kanun'un 63. ve 72. maddesi hükümleri doğrultusunda kurulan komisyonlarda klinik ve teknik veriler kullanılmak ve kanıta dayalı tıp uygulamaları, maliyet-etkililik ölçütleri dikkate alınmak suretiyle konusunda uzman ilgili branş hekimlerinin görüşleri de alınarak değerlendirilmekte olduğu, öte yandan, Kurum müfettişi tarafından yürütülen inceleme neticesinde düzenlenen ... tarih ve ... sayılı raporda, onkoloji ve hematoloji hastalarına aile hekimlikleri tarafından hiçbir kan sayımı yapılmadan, rapora istinaden rutin ve sürekli kullanılan bir ilaç gibi değerlendirilerek ilaç reçete edilmesi işleminin tıbben uygun olmadığı ve uygulamada art niyetli kişilerce edinilen ilaç kullanım rapor bilgilerinin kullanılarak uzman hekimler yerine aile hekimleri tarafından (hastaların bilgisi dışında) ihtiyaç duyulmayan günler için reçete düzenlenmek suretiyle Kurumun zarara uğratıldığının tespit edildiği, bu nedenle dava konusu düzenlemeye ilişkin Sağlık Bakanlığına yazılan 08/01/2020 tarihli yazı ile aile hekimliği mevzuatı uhdelerinde bulunduğundan durumun aile hekimleri bakımından değerlendirilmesinin talep edildiği, ayrıca konu ile ilgili olarak ilgili branş uzmanlarının (tıbbi onkoloji ve hematoloji uzman hekimleri) görüşlerinin alındığı, yapılan çalışmalar sonucunda komisyonlarda değerlendirilerek son hali verilen Tebliğ düzenlemesi hakkında Sağlık Bakanlığına görüş sorulduğu, gelen cevabi yazı kapsamında düzenleme yapıldığı, dava konusu düzenlemenin hukuka ve mevzuata uygun olduğu, davanın reddi gerektiği savunulmaktadır.

MÜDAHİLLERİN_SAVUNMALARI : Davalı idareler yanında müdahiller tarafından, kanser tedavisine dair üst uzmanlık eğitimi almamış olan radyasyon onkolojisi hekimlerinin kanser ilaçlarını yazmalarının bilimsel gerçeklerle bağdaşmayacağı, dava konusu düzenlemenin kamu yararına ve hukuka uygun olduğu, haksız ve yersiz açılan davanın reddi gerektiği savunulmaktadır.

DANIŞTAY TETKİK HAKİMİ : ...
DÜŞÜNCESİ : Dava konusu düzenlemenin iptaline karar verilmesi gerektiği düşünülmektedir.

DANIŞTAY SAVCISI :...
DÜŞÜNCESİ : Dava; 24/03/2013 tarih ve 28597 sayılı Resmî Gazete'de yayımlanan Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliğinin 4.2.14.B maddesine, 28/04/2021 tarih ve 31468 (Mükerrer) sayılı Resmî Gazete'de yayımlanan Tebliğin 14. maddesi ile eklenen 2. fıkradaki "en az bir hematoloji veya tıbbi onkoloji uzman hekiminin yer aldığı" ibaresi ile "hematoloji, tıbbi onkoloji, iç hastalıkları veya çocuk hastalıkları uzman hekimleri tarafından" ibaresinin radyasyon onkolojisi uzmanlarına yer verilmediğinden eksik düzenleme içerdiği ileri sürülerek iptali istemiyle açılmıştır.
5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu'nun 72. maddesinde ise, "65 inci madde gereği ödenecek gündelik, yol, yatak ve yemek giderlerinin Kurumca ödenecek bedellerini belirlemeye Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonu yetkilidir. Komisyon, tıp eğitimini, hizmet basamağını, alt yapı ve kaynak kullanımı ile maliyet unsurlarını dikkate alarak sağlık hizmeti sunucularını fiyatlandırmaya esas olmak üzere ayrı ayrı sınıflandırabilir. Komisyon, 63 üncü madde hükümlerine göre finansmanı sağlanan sağlık hizmetlerinin Kurumca ödenecek bedellerini; sağlık hizmetinin sunulduğu il ve basamak, Devletin doğrudan veya dolaylı olarak sağlamış olduğu sübvansiyonlar, sağlık hizmetinin niteliği itibarıyla hayati öneme sahip olup olmaması, kanıta dayalı tıp uygulamaları, maliyet-etkililik ölçütleri ve genel sağlık sigortası bütçesi dikkate alınmak suretiyle, her sınıf için tek tek veya gruplandırarak belirlemeye yetkilidir." kuralı yer almaktadır.
Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonu tarafından, Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından finansmanı sağlanan sağlık hizmetleri için ödenecek bedellerin belirlenmesinde, 5510 sayılı Kanun'un 72. maddesinde sayılan "sağlık hizmetinin sunulduğu il ve basamağın, Devletin doğrudan veya dolaylı olarak sağlamış olduğu sübvansiyonları, sağlık hizmetinin niteliği itibarıyla hayati öneme sahip olup olmadığını, kanıta dayalı tıp uygulamalarını, maliyet-etkililik ölçütlerini ve genel sağlık sigortası bütçesini" dikkate almak suretiyle karar vermesi gerekmektedir.
Dava konusu düzenlemeden önce, "filgrastim", "lenograstim", "pegfilgrastim" ve "lipegfilgrastim" etkin maddeli ilaçlar, tedavi protokolünü gösterir sağlık kurulu raporuna dayanılarak uzman hekimlerce reçetelendirilecek ilaçlar arasında tüm hekimlerce reçete edilebiliyorken, dava konusu düzenleme ile hekimler arasında branş kısıtlamasına gidilerek, radyasyon onkolojisi uzmanlarına yer verilmemesine ilişkin nedenlerin tıbben kabul edilen bilimsel veriler ile ortaya konulması gerekirken konulamadığı, davaya konu ilaçların onkoloji ve hematoloji hastalarına aile hekimlikleri tarafından usulüne uygun olmayan şekilde reçete edildiği, kamu zararına yol açıldığı, bu durumun 19/10/2018 tarihli müfettiş raporu ile tespit edildiği ve dava konusu değişikliğin bu tespitten hareketle tesis edildiği görülmektedir.
Uyuşmazlıkta, söz konusu ilaçların bedellerinin ödenmesine ilişkin kriterlerin belirlenmesinde yasal olarak dikkate alınması gereken yöntemler uyulmadan, branş kısıtlamasına gidilmesini haklı kılacak, doğrulayacak somut ve bilimsel bir neden gösterilmeden, davalı idarenin genel düzenleme yapma yetkisine dayanılarak tesis edilen dava konusu düzenleyici işlemde eksik düzenleme bulunması karşısında hukuka uyarlığından söz edilemez.
Açıklanan nedenlerle, dava konusu Tebliğ'deki kuralların eksik düzenleme nedeniyle iptali gerektiği düşünülmektedir.

TÜRK MİLLETİ ADINA
Karar veren Danıştay Onuncu Dairesince duruşma için taraflara önceden bildirilen 21/05/2025 tarihinde, davacı ... Derneğini temsilen Av. ...'in ve davalı idare Sağlık Bakanlığını temsilen Hukuk Müşaviri Av. ...'in, davalı idare Sosyal Güvenlik Kurumu Başkanlığını temsilen Av. ...'un geldiği, davalı yanında müdahil ... Derneğini temsilen Av. ...'ın, davalı yanında müdahil ...'ı temsilen gelenin olmadığı, davalı yanında müdahil ... Derneğini temsilen gelenin olmadığı, Danıştay Savcısının hazır olduğu görülmekle, açık duruşmaya başlandı. Taraflara usulüne uygun olarak söz verilerek dinlendikten ve Danıştay Savcısının düşüncesi alındıktan sonra taraflara son kez söz verilip, duruşma tamamlandı. Tetkik Hâkiminin açıklamaları dinlendikten ve dosyadaki belgeler incelendikten sonra gereği görüşüldü:
Dava konusu düzenleme, davacının iddiaları ile sınırlı olarak incelendi.

MADDİ OLAY VE HUKUKİ SÜREÇ :
24/03/2013 tarih ve 28597 sayılı Resmî Gazete'de yayımlanan Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliğinin "Tedavi protokolünü gösterir sağlık kurulu raporuna dayanılarak uzman hekimlerce reçetelendirilecek ilaçlar" başlıklı 4.2.14.B maddesinde "Amifostin, anastrazol, bikalutamid, buserelin, dosetaksel, eksemestan, filgrastim, flutamid, gemsitabin, goserelin, ibandronik asit, interferon alfa 2a-2b, irinotekan, kapesitabin, klodronat, lenograstim, letrozol, löprolid asetat, medroksiprogesteron asetat, oksaliplatin, paklitaksel, pamidronat, siproteron asetat, tegafur-urasil, topotekan, triptorelin asetat, vinorelbin, (vinorelbin tartaratın oral formları, kür protokolünde belirtilmesi ve tedaviye enjektabl form ile başlanması şartıyla kullanılır) zolendronik asit, pegfilgrastim, lipegfilgrastim." kuralı yer almaktayken;
28/04/2021 tarih ve 31468 (Mükerrer) sayılı Resmî Gazete'de yayımlanan Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliğinde Değişiklik Yapılmasına Dair Tebliğin 14. maddesi ile anılan maddenin birinci fıkrasında yer alan “filgrastim,”, “lenograstim,” ve “pegfilgrastim, lipegfilgrastim” ibareleri yürürlükten kaldırılmış ve maddeye "Filgrastim, lenograstim, pegfilgrastim ve lipegfilgrastim; en az bir hematoloji veya tıbbi onkoloji uzman hekiminin yer aldığı en fazla 6 ay süreli sağlık kurulu raporuna dayanılarak hematoloji, tıbbi onkoloji, iç hastalıkları veya çocuk hastalıkları uzman hekimleri tarafından en fazla birer aylık dozlarda reçete edilmesi halinde bedelleri Kurumca karşılanır. Lenograstim etken maddeli ilacın günde 4 flakona kadar kullanımı yalnızca periferik kan progenitör hücrelerinin mobilizasyonu işleminde mümkündür." şeklinde ikinci fıkra eklenmiştir.
Radyasyon onkologlarının mesleki ve sosyal gelişimi amacıyla kurulan davacı dernek tarafından, anılan değişiklikte radyasyon onkolojisi uzmanlarına yer verilmediğinden eksik düzenleme sebebiyle söz konusu Tebliğin 4.2.14.B maddesine eklenen ikinci fıkradaki "en az bir hematoloji veya tıbbi onkoloji uzman hekiminin yer aldığı" ibaresi ile "hematoloji, tıbbi onkoloji, iç hastalıkları veya çocuk hastalıkları uzman hekimleri tarafından" ibaresinin iptali istemiyle bakılmakta olan dava açılmıştır.

İNCELEME VE GEREKÇE :
İLGİLİ MEVZUAT:
Anayasa'nın "Kişinin dokunulmazlığı, maddi ve manevi varlığı" başlıklı 17. maddesindeki, "Herkes, yaşama, maddî ve manevî varlığını koruma ve geliştirme hakkına sahiptir."; "Sağlık hizmetleri ve çevrenin korunması" başlıklı 56. maddesindeki, "Herkes, sağlıklı ve dengeli bir çevrede yaşama hakkına sahiptir. ... Devlet, herkesin hayatını, beden ve ruh sağlığı içinde sürdürmesini sağlamak; insan ve madde gücünde tasarruf ve verimi artırarak, işbirliğini gerçekleştirmek amacıyla sağlık kuruluşlarını tek elden planlayıp hizmet vermesini düzenler. Devlet, bu görevini kamu ve özel kesimlerdeki sağlık ve sosyal kurumlarından yararlanarak, onları denetleyerek yerine getirir. Sağlık hizmetlerinin yaygın bir şekilde yerine getirilmesi için kanunla genel sağlık sigortası kurulabilir." ve yine "Sosyal güvenlik hakkı" başlıklı 60. maddesindeki, "Herkes, sosyal güvenlik hakkına sahiptir. Devlet, bu güvenliği sağlayacak gerekli tedbirleri alır ve teşkilatı kurar." şeklindeki hükümlerden, kişilerin yaşama haklarının, devlet güvencesi ve onun pozitif yükümlülüğü kapsamı içinde koruma altında olduğu anlaşılmaktadır. Anayasa'nın 17. maddesinde düzenlenen "yaşama hakkı" yalnızca yaşamını sürdürmek anlamında değil, "sağlıklı yaşama hakkı"na da sahip olmak anlamındadır. Kişilerin sağlıklı olma hakkı bir kamusal korumaya tâbi olduklarını ortaya koymaktadır.
5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu'nun 1. maddesine göre, bu Kanunun amacı, sosyal sigortalar ile genel sağlık sigortası bakımından kişileri güvence altına almak; bu sigortalardan yararlanacak kişileri ve sağlanacak hakları, bu haklardan yararlanma şartları ile finansman ve karşılanma yöntemlerini belirlemek; sosyal sigortaların ve genel sağlık sigortasının işleyişi ile ilgili usûl ve esasları düzenlemektir.
Anılan Kanun'un 63. maddesinde, Kurum tarafından finansmanı sağlanan sağlık hizmetleri ile bu hizmetlerin süresine dair usul ve esaslara yer verilmiş, ikinci fıkrasında da, Kurumun, finansmanı sağlanacak sağlık hizmetlerinin teşhis ve tedavi yöntemleri ile (f) bendinde belirtilen sağlık hizmetlerinin türlerini, miktarlarını ve kullanım sürelerini, ödeme usul ve esaslarını Aile ve Sosyal Politikalar Bakanlığı ile Sağlık Bakanlığının görüşünü alarak belirlemeye yetkili olduğu, ancak Aile ve Sosyal Politikalar Bakanlığının görüşünün alınması (f) bendinde belirtilen ortez, protez ve diğer iyileştirici nitelikteki araç ve gereçlerin miktarını, standartlarını, sağlanmasını, uygulanmasını, kullanma sürelerini ve garanti süresi sonrası bakım, onarım ve yenilenmesi hususlarını kapsayacağı, Kurumun, bu amaçla komisyonlar kurabileceği, ulusal ve uluslararası tüzel kişilerle işbirliği yapabileceği, Komisyonların çalışma usul ve esaslarının Aile ve Sosyal Politikalar Bakanlığı, Maliye Bakanlığı ile Sağlık Bakanlığının görüşü alınarak Kurumca belirleneceği hükme bağlanmıştır.
Aynı Kanun'un 72. maddesinde ise, "65 inci madde gereği ödenecek gündelik, yol, yatak ve yemek giderlerinin Kurumca ödenecek bedellerini belirlemeye Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonu yetkilidir. Komisyon, tıp eğitimini, hizmet basamağını, alt yapı ve kaynak kullanımı ile maliyet unsurlarını dikkate alarak sağlık hizmeti sunucularını fiyatlandırmaya esas olmak üzere ayrı ayrı sınıflandırabilir. Komisyon, 63 üncü madde hükümlerine göre finansmanı sağlanan sağlık hizmetlerinin Kurumca ödenecek bedellerini; sağlık hizmetinin sunulduğu il ve basamak, Devletin doğrudan veya dolaylı olarak sağlamış olduğu sübvansiyonlar, sağlık hizmetinin niteliği itibarıyla hayati öneme sahip olup olmaması, kanıta dayalı tıp uygulamaları, maliyet-etkililik ölçütleri ve genel sağlık sigortası bütçesi dikkate alınmak suretiyle, her sınıf için tek tek veya gruplandırarak belirlemeye yetkilidir.
Komisyon; Bakanlık, Maliye, Sağlık ve Kalkınma bakanlıkları, Hazine Müsteşarlığı, üniversite sağlık hizmeti sunucuları ile özel sağlık hizmeti sunucularını temsilen Bakanlıkça belirlenecek birer üye ve Kurumu temsilen iki üye olmak üzere toplam dokuz üyeden oluşur. Komisyon kararlarını salt çoğunluk ile alır. Komisyon kararları Resmî Gazete’de yayımlanır. Komisyonca gerekli görülen hâllerde sağlık hizmetlerinin türlerine göre birden fazla alt komisyon kurulabilir. Komisyonun sekretarya işlemleri Kurumca yerine getirilir.
...
Kurum, ilgili kamu kurum ve kuruluşları ile dernek, vakıf, federasyon, konfederasyon ve kamu kurumu niteliğindeki meslek kuruluşlarının görüşlerini alabilir.
Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonunun çalışmasına, görev ve yetkileri ile bu maddenin uygulanmasına ilişkin diğer usûl ve esaslar, Komisyon üyesi kurumların görüşleri alınarak Kurum tarafından çıkarılacak yönetmelikle düzenlenir." hükmüne yer verilmiştir.
5510 sayılı Kanun gereğince alternatif geri ödeme modelleri ve alım dahil Kurumca finansmanı sağlanan sağlık hizmetleri ile gündelik, yol, yatak ve yemek giderlerinin Kurumca ödenecek bedellerini belirlemeye yetkili Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonunun çalışma, görev ve yetkilerine ilişkin usul ve esasları düzenlemek amacıyla 23/08/2008 tarih ve 26976 sayılı Resmî Gazete'de yayımlanan Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonu Çalışma Usul ve Esasları Hakkında Yönetmeliğin 3. maddesinin birinci fıkrasının (ğ) bendinde, sağlık hizmeti, genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilere Kanun'un 63. maddesi gereği finansmanı sağlanacak tıbbî ürün ve hizmetleri ve 73. maddesi kapsamında istisnai sağlık hizmetleri olarak tanımlanmış ve aynı Yönetmeliğin 12. maddesinde de, 5510 sayılı Kanun'un 72. maddesine paralel olarak "Finansmanı sağlanacak sağlık hizmetleri ile ödenecek gündelik, yol, yatak, refakat ve yemek giderlerinin verilmesine ilişkin usul ve esaslar Kurumca tespit edilir.
Tespit edilen sağlık hizmetlerinin ve diğer hakların Kurumca ödenecek tutarları Komisyonca belirlenir.
Komisyon, sağlık hizmetlerinin Kurumca ödenecek bedellerini, sağlık hizmetinin sunulduğu il ve basamak, sağlık hizmetlerinin maliyeti, Devletin doğrudan veya dolaylı olarak sağlamış olduğu sübvansiyonlar, sağlık hizmetinin niteliği itibarıyla hayatî öneme sahip olup olmaması, kanıta dayalı tıp uygulamaları, teşhis ve tedavi maliyetini esas alan maliyet-etkililik ölçütleri ve genel sağlık sigortası bütçesi dikkate alınmak suretiyle, her sınıf için tek tek veya gruplandırarak belirleyebilir." kuralına yer verilmiştir.
Ayrıca, 1219 sayılı Tababet ve Şuabatı San'atlarının Tarzı İcrasına Dair Kanun'un 1. maddesinde, Türkiye Cumhuriyeti dahilinde hekimlik yapmak ve her ne suretle olursa olsun hasta tedavi edebilmek için Türkiye üniversitelerinin tıp fakültelerinden diploma almanın gerekli olduğu; 8. maddesinde ise, Türkiye'de hekimlik yapmak için bu Kanun'da gösterilen nitelikleri taşıyanların, genel olarak hastalıkları tedavi hakkının bulunduğu hükme bağlanmak suretiyle, tıp fakültesi mezunu hekimlerin hastaları tedavi ve buna bağlı reçete düzenleme yetkisinin kapsamı belirlenmiştir.
6023 sayılı Türk Tabipler Birliği Kanunu'na dayanılarak çıkarılan Tıbbi Deontoloji Tüzüğü'nün 1. maddesinde, tabip ve diş tabiplerinin, deontoloji bakımından uymakla yükümlü oldukları kural ve esasların bu Tüzük'te gösterildiği, anılan Kanun'un 7. maddesi uyarınca tabip odalarına kayıtlı bulunan tabip ve diş tabiplerinin bu Tüzük hükümlerine tabi oldukları; 2. maddesinde, tabip ve diş tabibinin başta gelen vazifesinin, insan sağlığına, hayatına ve şahsiyetine ihtimam ve hürmet göstermek olduğu, tabip ve diş tabibinin, hastalar arasında hiçbir ayırım yapmaksızın, muayene ve tedavi hususunda azami dikkat ve özeni göstermekle yükümlü oldukları; anılan Tüzüğün 6. maddesinde de, tabip ve diş tabibinin sanat ve mesleğini yerine getirirken, hiçbir etki ve nüfuza kapılmaksızın, vicdani ve mesleki kanaatına göre hareket edeceği, tabip ve diş tabibinin, uygulayacağı tedaviyi belirlemekte serbest olduğu hükme bağlanmıştır.

HUKUKİ DEĞERLENDİRME:
Yukarıda yer verilen mevzuat hükümleri çerçevesinde, Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonunun, Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından finansmanı sağlanan sağlık hizmetleri için ödenecek bedellerin belirlenmesinde, 5510 sayılı Kanun'un 72. maddesinde sayılan "sağlık hizmetinin sunulduğu il ve basamağın, Devletin doğrudan veya dolaylı olarak sağlamış olduğu sübvansiyonları, sağlık hizmetinin niteliği itibarıyla hayati öneme sahip olup olmadığını, kanıta dayalı tıp uygulamalarını, maliyet-etkililik ölçütlerini ve genel sağlık sigortası bütçesini" dikkate almak suretiyle karar vermesi yasal bir zorunluluktur. Ayrıca, gerek Komisyonun oluşumunda, Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı, Maliye, Sağlık ve Kalkınma bakanlıkları, Hazine Müsteşarlığı, üniversite sağlık hizmeti sunucuları ile özel sağlık hizmeti sunucularını temsilen Bakanlıkça belirlenecek birer üye ve Kurumu temsilen iki üye olmak üzere toplam dokuz üyeye yer verilmesi, gerekse Kurumun, ilgili kamu kurum ve kuruluşları ile dernek, vakıf, federasyon, konfederasyon ve kamu kurumu niteliğindeki meslek kuruluşlarının görüşlerini alabileceğinin belirtilmesi nedeniyle Komisyon kararlarının alınması sürecinde konunun her yönüyle değerlendirilmesinin istenildiği sonucuna ulaşılmaktadır.
Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonunca belirlenen Kurumca ödenecek bedellerin bildirilmesine ilişkin Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliğinin "4.2-Bazı özel hastalıklara ve ilaç kullanımına ilişkin düzenlemeler" başlığı altındaki bölümünde yer alan 4.2.14. maddesinde, kanser tedavisinde ilaç kullanım ilkeleri özel olarak belirlenmiş; 4.2.14.B maddesinde ise, kanser ilaçları arasından tedavi protokolünü gösterir sağlık kurulu raporuna dayanılarak uzman hekimlerce reçetelendirilecek ilaçlar sayılmıştır.
Dava konusu düzenleme ile, söz konusu ilaçlar arasından "filgrastim", "lenograstim", "pegfilgrastim" ve "lipegfilgrastim" etkin maddeli ilaçlar çıkarılarak, eklenen ikinci fıkrada bu ilaçlar için özel bir düzenleme yapılmış, buna göre de, anılan ilaçların bedellerinin; en az bir hematoloji veya tıbbi onkoloji uzman hekiminin yer aldığı en fazla 6 ay süreli sağlık kurulu raporuna dayanılarak hematoloji, tıbbi onkoloji, iç hastalıkları veya çocuk hastalıkları uzman hekimleri tarafından en fazla birer aylık dozlarda reçete edilmesi halinde Kurumca karşılanacağı kurala bağlanmıştır.
Davacı tarafından, dava konusu değişiklikte yer alan "filgrastim", "lenograstim", "pegfilgrastim" ve "lipegfilgrastim" etkin maddeli ilaçların bedelinin karşılanması için düzenlenmesi gereken sağlık kurulu raporunda ve anılan ilaçları reçete edebilecek hekimler arasında mesleki yetkilerine dayalı olarak, bu ilaçlarla hastalıkların tedavisine yönelik işlemleri yürütmekte olan radyasyon onkolojisi uzmanlarına da yer verilmesi gerektiği iddia edilerek eksik düzenleme sebebiyle anılan değişikliğin iptali istenilmektedir.
Dava dosyanın incelenmesinden; davaya konu ilaçların onkoloji ve hematoloji hastalarına aile hekimlikleri tarafından usulüne uygun olmayan şekilde reçete edildiği, kamu zararına sebebiyet verildiği, bu durumun 19/10/2018 tarihli müfettiş raporu ile tespit edildiği ve dava konusu değişikliğin bu tespitten yola çıkılarak yapıldığı görülmektedir. Bu çerçevede, davalı Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından 06/09/2019 tarihinde hematoloji uzmanlığından, 12/09/2019 tarihinde ise tıbbi onkoloji uzmanlığından teknik görüş alındığı, ancak yapılan değerlendirmenin hasta mağduriyetine sebebiyet vereceği göz önüne alınarak mevcut uygulamanın devamı yönünde görüş birliğine varıldığı ve bu hususun da ... tarih ve ... sayılı yazı ile Sağlık Bakanlığına bildirildiği, bununla birlikte aynı yazıda, Sağlık Bakanlığından, müfettiş raporundaki hususların aile hekimliği mevzuatı doğrultusunda değerlendirilmesinin istenildiği anlaşılmaktadır.
Ayrıca, davalı Sosyal Güvenlik Kurumu Başkanlığının ... tarih ve ... sayılı yazısı ile, dava konusu düzenlemeye ilişkin Sağlık Bakanlığından görüş talebinde bulunulduğu, bunun üzerine Sağlık Bakanlığı Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumunun ... tarih ve ... sayılı yazısı ile görüş bildirildiği görülmektedir.
Bu açıklamalar ışığında uyuşmazlığa bakıldığında, dava konusu düzenlemeler yapılırken Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonunca 5510 sayılı Kanun'un 72. maddesinde sayılan hangi ölçüt ve bilimsel kriterlerin göz önünde bulundurulduğuna ilişkin somut herhangi bir bilgi ve belge sunulmadığı, sadece 2019 yılında alınan teknik komisyon görüş bildirim formlarının gönderildiği, söz konusu görüşlerde ise konuya ilişkin hiçbir açıklamada bulunulmadığı, sadece anılan ilaçların, hematoloji ve tıbbi onkoloji uzmanlarınca yazılmasının öngörüldüğü, bu görüşe dayanak olacak bilimsel açıklamalara ise değinilmediği anlaşılmaktadır.
Buna göre, dava konusu düzenlemeden önce, "filgrastim", "lenograstim", "pegfilgrastim" ve "lipegfilgrastim" etkin maddeli ilaçlar, tedavi protokolünü gösterir sağlık kurulu raporuna dayanılarak uzman hekimlerce reçetelendirilecek ilaçlar arasında tüm hekimlerce reçete edilebiliyorken, dava konusu düzenleme ile hekimler arasında branş kısıtlamasına gidilerek, radyasyon onkolojisi uzmanlarına yer verilmeme sebebinin tıbben kabul edilen bilimsel veriler ile ortaya konulamadığı, idareyi dava konusu düzenlemeyi yapmaya sevk eden etkenlerin (sebep unsurunun) net bir şekilde açıklanamadığı açıktır. Nitekim davalı Sosyal Güvenlik Kurumunun ... tarih ve ... sayılı yazısı ile de böyle bir kısıtlamaya gidilmesinin hasta mağduriyetine sebebiyet vereceği, anılan tarih itibarıyla mevcut uygulamaya devam edileceğinin Sağlık Bakanlığına bildirildiği görülmekle birlikte, dosya kapsamında, anılan yazıdan sonra hangi bilimsel ve tıbbi gelişme nedeniyle dava konusu düzenlemenin yapılmasına ihtiyaç duyulduğu davalı idareler tarafından ortaya konulamamıştır.
Öte yandan, 1219 sayılı Kanun ile 6023 sayılı Kanunu'na dayanılarak çıkarılan Tıbbi Deontoloji Tüzüğü hükümleri birlikte değerlendirildiğinde, hekimin muayene ve tetkiklerini yapmak suretiyle hastaya uygulayacağı tedaviyi mesleki bilgisi ve vicdanı ile belirleyeceği, hastanın iyileşmesini sağlayacak ilaç ve diğer tıbbi malzemeyi reçete etme yetkisinin, hastaya uygulanan tedavinin ayrılmaz bir parçası olduğu, bir başka ifade ile hekimin hastalığın tedavisi için gerekli olan ilaç ve diğer tıbbi malzemeyi reçete etme yetkisinin de bulunduğu sonucuna ulaşılmaktadır.
Esasen, hekimin, kendisine başvuran hastanın hastalığını teşhis etmesi, buna uygun tedavi yöntemini belirlemesi, uygun ilaç ve tıbbi cihazları reçete etmesi, hekimin tedavi özgürlüğünün yanı sıra tanı ve teşhis koyma yükümlülüğünü de içermekte olup; aynı zamanda hastanın sağlıklı yaşam hakkına erişimi ile doğrudan ilgili bulunmaktadır.
Buna göre, davacı radyasyon onkoloji uzmanlarının aldığı eğitim ve yetkinlikleri ile mesleki bilgileri doğrultusunda muayenesini ve tedavisini yapmakta oldukları hastaları için sağlık raporu ve reçete düzenlemelerinin engellenmesi niteliğinde olan dava konusu düzenlemeler, hastanın sağlık hakkına, hekimin tedavi etme özgürlüğüne ve aynı zamanda hekimin tanı ve teşhis koyma yükümlülüğüne de aykırılık teşkil etmektedir.
Her ne kadar davalı idare tarafından, dava konusu düzenlemede yer alan ilaçların usulüne uygun olmayan şekilde reçete edildiği ve bu yolla kamu zararına sebebiyet verildiği belirtilmekte ise de, sağlık hakkını doğrudan ilgilendiren düzenlemelerin, sağlık kurum ve kuruluşlarına yapılan ödemeler noktasında ortaya çıkan denetim noksanlığını gidermek ve salt sağlık harcamalarında tasarruf sağlamak amacıyla yapılamayacağı, bu tür düzenlemelerin, tıp biliminin gereklilikleri göz önünde bulundurularak yapılması gerektiği açık olup, idarenin gerekli denetimleri yaparak söz konusu suistimallerin tespiti halinde ilgilisine yaptırım uygulayabileceği de tartışmasızdır.
Bu durumda, dava konusu edilen ilaçların bedellerinin ödenmesine ilişkin kriterlerin belirlenmesinde yasal olarak dikkate alınması gerekli hususlar gözetilmeden ve branş kısıtlamasına gidilmesinin haklılığını ortaya koyacak somut ve bilimsel bir gerekçe sunulmadan, Kurumun salt düzenleme yapma yetkisine dayanılarak yapıldığı anlaşılan dava konusu düzenlemede, eksik düzenleme sebebiyle hukuka uygunluk bulunmadığı sonucuna ulaşılmıştır.

KARAR SONUCU:
Açıklanan nedenlerle;
1\. Dava konusu 24/03/2013 tarih ve 28597 sayılı Resmî Gazete'de yayımlanan Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliğinin 4.2.14.B maddesine, 28/04/2021 tarih ve 31468 (Mükerrer) sayılı Resmî Gazete'de yayımlanan Tebliğin 14. maddesi ile eklenen ikinci fıkradaki "en az bir hematoloji veya tıbbi onkoloji uzman hekiminin yer aldığı" ibaresi ile "hematoloji, tıbbi onkoloji, iç hastalıkları veya çocuk hastalıkları uzman hekimleri tarafından" ibaresinin, radyasyon onkolojisi uzmanlarına yer verilmemesi yolundaki eksik düzenleme nedeniyle İPTALİNE,
2\. Ayrıntısı aşağıda gösterilen toplam ... TL yargılama giderinin davalı idarelerden alınarak davacıya verilmesine,
3\. Karar tarihinde yürürlükte bulunan Avukatlık Asgari Ücret Tarifesi uyarınca duruşmalı işler için belirlenen ... TL vekâlet ücretinin davalı idarelerden alınarak davacıya verilmesine,
4\. Posta gideri avansından artan tutarın kararın kesinleşmesinden sonra taraflara iadesine,
5\. Davalı yanında davaya katılan müdahiller tarafından yapılan ... TL yargılama giderinin müdahillerin üzerinde bırakılmasına,
6\. Bu kararın tebliğini izleyen günden itibaren 30 (otuz) gün içinde Danıştay İdari Dava Daireleri Kuruluna temyiz yolu açık olmak üzere, 21/05/2025 tarihinde oy birliğiyle karar verildi.